Record New Data


ชื่อ
นามสกุล
ชื่อภาษาอังกฤษ
เพศ ชาย หญิง
วัน/เดือน/ปี เกิด (DD/MM/YYYY ตัวอย่างเช่น 01/01/1990)  /  /
อายุ
ดัชนีมวลกาย (BMI) น้ำหนัก (kg)  ส่วนสูง (cm) 
ศาสนา
สถานภาพสมรส
สัญชาติ
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
อาชีพ
กรุ๊ปเลือด
อีเมล
ที่อยู่
เบอร์โทรศัพท์
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
ชื่อ
ความสัมพันธ์
เบอร์โทรศัพท์
ที่อยู่
อาการสำคัญ

ปัญหาสุขภาพในปัจจุบัน

ใช่
ไม่ใช่

ปัญหาที่คุณกังวลมากที่สุด

คุณมีโรคประจำตัวไหม

ใช่
ไม่ใช่

ยาและอาหารเสริม

ยาที่รับประทาน ณ ปัจจุบัน

ใช่
ไม่ใช่

อาหารเสริมที่รับประทาน ณ ปัจจุบัน

ใช่
ไม่ใช่

การแพ้อาหารและยา

รายการยาที่แพ้

ใช่
ไม่ใช่

รายการอาหารเสริมที่แพ้

ใช่
ไม่ใช่

คุณมีอาการแพ้ต่ออาหารหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

การสูบบุหรี่และแอลกอฮอลล์

คุณสูบบุหรี่หรือไม่ (โปรดระบุกี่มวนต่อสัปดาห์)

ใช่
ไม่ใช่

คุณดื่มสุราหรือไม่ (โปรดระบุปริมาณและรูปแบบการดื่ม)

ใช่
ไม่ใช่

ระยะนี้คุณมีเจอภาวะความเครียดหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณเป็นคนประเภทที่วิตกกังวลหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณมักจะรู้สึกเหนื่อย ไม่มีแรง หรือมีปัญหาเรื่องความจำหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณหยุดงานหรือหยุดเรียนกี่ครั้งในปีที่ผ่านมา?

0-2 days
3-14 days
> 15 days

ประวัติทางการแพทย์และการผ่าตัด:

ประวัติการรักษาตัวในโรงพยาบาล (ที่ไหน, เมื่อไหร่และด้วยเหตุผลอะไร?)

ความถี่ในการรับประทานยาฆ่าเชื้อ

< 5 ครั้ง > 5 ครั้ง
วัยทารก/วัยเด็ก
วัยรุ่น
วัยผู้ใหญ่

ความถี่ในการรับประทานยาประเภทสเตียรอยด์

< 5 ครั้ง > 5 ครั้ง
วัยทารก/วัยเด็ก
วัยรุ่น
วัยผู้ใหญ่

ประวัติในวัยเด็ก

คำถาม ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ หมายเหตุ
1. คณคลอดตามกำหนดไหม
a. คุณคลอดก่อนกำหนดไหม
b. รับประทานนมแม่หรือไม่
c. รับประทานนมผงหรือไม่
2. ในวัยเด็กคุณรับประทานของหวานเยอะหรือไม่

ในวัยเด็กคุณต้องเลี่ยงอาหารประภทไหนเป็นพิเศษเนื่องจากมีอาการบางอย่างหลังรับประทานหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

โปรดอธิบายพฤติกรรมการกินของคุณในช่วง 24 ชม. ที่ผ่านมา ถ้าเป็นไปได้โปรดระบุพฤติกรรมการกินในช่วง 3 วันที่ผ่านมา?

คุณรับประทานอาหารที่ระบุดังนี้ บ่อยแค่ไหน?

ผลไม้
ผัก
อาหารจำพวกน้ำตาล แป้ง หรือเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลสูง
ผลิตภัณฑ์จากนม
ไข่
ข้าวสาลี
กลูเตน
พืชตระกูลถั่วหรือเมล็ดพืช
อาหารทะเล
โปรตีนจากเนื้อสัตว์

คุณมีอาการหลังจากรับประทานอาหารบางชนิดทันที เช่น เรอ ท้องอืด จาม ผื่นลมพิษ เป็นต้นหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

คุณมีอาการหลังจากรับประทานอาหารบางชนิดได้สักระยะหนึ่ง (แสดงอาการหลังจากผ่านไป 24 ชม.หรือมากกว่า) เช่น หมดแรง ปวดเมื่อตามตัว คัดจมูก เป็นต้น หรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

คุณรู้สึกแย่ลงเมื่อรับประทานอาหารดังต่อไปนี้ในปริมาณมากหรือไม่:


คุณรู้สึกดีขึ้นเมื่อรับประทานอาหารดังต่อไปนี้ในปริมาณมากหรือไม่:


การงดอาหารบางมื้อส่งผลดีต่ออาการของคุณหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

คุณเคยรู้สึกอยากรับประทานหรือติดการรับประทานอาหารบางอย่างหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

โปรดกรอกข้อมูลเกี่ยวกับการขับถ่ายของท่าน

a. ความถี่

มากกว่า 3 ครั้ง ต่อ วัน
1-3 ครั้งต่อวัน
4-6 ครั้งต่อสัปดาห์
2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
1 ครั้ง หรือน้อยกว่าต่อสัปดาห์

b. ลักษณะ

นิ่ม และเป็นรูปเป็นร่าง
ลอยเป็นส่วนใหญ่
ถ่ายลำบาก
ท้องเสีย
เรียว ยาว และ แคบ
เล็ก และ แข็ง
อ่อนนุ่ม แต่ไม่เหลว
สลับระหว่างแข็งกับอ่อนนุ่ม/เหลว

c. สี

สีน้ำตาลอ่อน
สีเข้มออกดำ
สีออกสีเขียว
มีเลือดปน
มีหลายสี
สีดำทั้งหมด
สีออกเหลืองหรือเขียว
มีความมันวาว

แก็สในระบบทางเดินอาหาร:


ลักษณะการนอนของคุณเป็นอย่างไร (รู้สึกสดชื่นหลังจากตื่น หรือต้องทานยา/อาหารเสริมอื่นๆ)

ออกกำลังกาย

a. ความถี่

มากกว่า 3 ครั้ง ต่อ วัน
1-3 ครั้งต่อวัน
4-6 ครั้งต่อสัปดาห์
2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
1 ครั้ง หรือน้อยกว่าต่อสัปดาห์

คุณรู้สึกอย่างไรเมื่อออกกำลังกายเสร็จ?

น้ำหนักของคุณในช่วง 3 ปีที่ผ่านมาเป็นอย่างไร?

คุณมีวัสดุอุดฟันที่เป็นอะมัลกัมหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณมีการผ่าตัดเปลี่ยนข้อหรือฝังอุปกรณ์อื่นๆหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

คุณรู้สึกแย่ลงในบางช่วงเวลาของปีหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

คุณได้สัมผัสกับโลหะหนักในที่ทำงานหรือที่บ้านหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณมีอาการแพ้ต่อสารเคมี กลิ่น น้ำหอม หรือควัน/บุหรี่ หรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

คุณเคยได้รับจิตบำบัด/พบจิตแพทย์ หรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

ประวัติทางสุขภาพในครอบครัว:

สำหรับผู้หญิงเท่านั้น

1. ประจำเดือนของคุณเป็นอย่างไร?

2. คุณมีอาการก่อนประจำเดือนมาหรือไม่?

3. คุณมีก้อนซีสต์ที่หน้าอกหรือไม่?

4. คุณมีเนื้องอกหรือซีสต์ในโพรงมดลูกหรือไม่?

5. คุณมีตกขาวหรือไม่?