Initial Interview Form


Patient
ชื่อ
ชื่อกลาง
นามสกุล
ชื่อเรียก
เพศ ชาย หญิง
วัน/เดือน/ปี เกิด (DD/MM/YYYY ตัวอย่างเช่น 01/01/1990)  /  /
อายุ
ดัชนีมวลกาย (BMI) น้ำหนัก (kg)  ส่วนสูง (cm) 
ที่อยู่
มารดา
ชื่อ
นามสกุล
วัน/เดือน/ปี เกิด (DD/MM/YYYY)  /  /
อายุ
อาขีพ
บิดา
ชื่อ
นามสกุล
วัน/เดือน/ปี เกิด (DD/MM/YYYY)  /  /
อายุ
อาขีพ
ศาสนา
เบอร์โทรศัพท์
มีใครอาศัยอยู่ที่บ้านบ้าง?

ประวัติตอนตั้งครรภ์: (อธิบายอะไรที่ผิดไปจากการตั้งครรภ์ปกติ)

ประวัติการคลอด:

เร่งคลอด ใช่ ไม่ใช่
ใช้ Forceps ใช่ ไม่ใช่
ผ่าตัด C-section ใช่ ไม่ใช่

ทานนมแม่: (อธิบายระยะเวลาและรายละเอียดในการทานนมแม่)

โคลิก หรือ มีอาการแพ้นม

ใช่ ไม่ใช่

นมผง: (ชื่อแบรนด์และประเภท)

อายุที่สังเกตุได้ว่ามีปัญหาเรื่องพัฒนาการ

ลูกของคุณพูดได้หรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

ลูกของคุณมีอาการหยุดพูดหรือมีพัฒนาการถดถอยเรื่องการพูดไปหรือไม่? ถ้าใช่กรุณาอธิบายรายละเอียดเพิ่มติม

ใช่
ไม่ใช่

ความถี่และอายุที่มีการติดเชื้อที่หู

ลูกของคุณมีการสูญเสียเรื่องการพูดหรือพัฒนาการของกล้ามเนื้อหรือไม่? (ใช่/ไม่ใช่) โปรดอธิบายรายละเอียด

ใช่
ไม่ใช่

ลูกของคุณมีพัฒนาการลดลงหลังจากได้รับวัคซีนหรือไม่? (MMR, DPT, Polio, etc.)

ลูกของคุณมีประวัติโรคหอบ ภูมิแพ้หรือไม่? โปรดอธิบาย:

ใช่
ไม่ใช่

อาหารที่ชอบรับประทานเป็นพิเศษ

รายการประดภทอาหารที่รับประทานบ่อยๆ

มีการฝึกขับถ่ายหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

อธิบายลักษณะการขับถ่าย

ลูกของคุณมีอาการหรือพฤติกรรมไวต่อเสียงหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

ลักษณะการสัมผัสแบบไหนที่รบกวนลูกของคุณ โปรดอธิบาย

อธิบายกิจกรรมในชีวิตประจำวันที่คุณต้องช่วยเหลือลูกของคุณ (แต่งตัว, รับประทานอาหาร, อาบน้ำ เป็นต้น)

พฤติกรรมในด้านไหนที่คุณกังวลมากที่สุด?

อธิบายการนอนหลับ

ประวัติการรักษา

ประวัติการรักษาที่เคยได้รับ

การรักษา ณ ปัจจุบัน

โปรแกรมการเรียนและชั้นปีการศึกษา:

ยาและอาหารเสริม

รายการยาที่รับประทานอยู่ ณ ปัจจุบัน (มีแพ้ยาหรือไม่?)

รายการยาที่ใช้ไม่ได้ผลหรือมีอาการแย่ลง

รายการอาหารเสริม ณ ปัจจุบัน

รายการอาหารเสริมที่ช่วยให้อาการของลูกคุณดีขึ้น

ปัจจัยอะไรที่ส่งผลดีต่อลูกของคุณมากที่สุด?

ลูกของคุณถนัดมือซ้ายหรือขวา

ประวัติอุบัติเหตุ

PICA?

ใช่ ไม่ใช่

ชอบเอาของเล่นหรือสิ่งของต่างๆเข้าปากหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่

ประวัติการผ่าตัด (เมื่อไหร่และด้วยเหตุผลอะไร?)

ปัญหาสุขภาพอื่นๆ











ประวัติการวินิจฉัยโรคและการตรวจ: (โครโมโซม, MRI, EEG, etc.)

อะไรคือเป้าหมายสำคัญที่สดในการรักษา

คุณมีข้อมูลประวัติทางครอบครัวเพิ่มเติมหรือไม่?

ประวัติการแท้ง

ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

คุณแม่มีประวัติโรคไทรอยด์หรือโรคแพ้ภูมิตัวเองหรือไม่?

ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

เบาหวาน

ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

พิการทางสมอง

ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ